怕瓦落地
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疼了，吃點止痛藥，熬過疼痛后，又繼續(xù)干活…… 湛江市坡頭鎮(zhèn)椰子根村村民陳少梅積勞成疾。3月28日，她躺在湛江市農(nóng)墾中心醫(yī)院病房中?！叭绻皇轻t(yī)保，肯定還一直拖著！”陳的女兒林真美說。 2003年，廣東新農(nóng)合正式啟動，全省形成新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并存的格局，但兩種制度在管理和保障水平等方面差異較大。 2009年，湛江在全國率先邁出醫(yī)保改革步伐，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險（以下簡稱“城鄉(xiāng)醫(yī)保”），并引入商業(yè)保險機構(gòu)參與服務(wù)管理，走出一條“城鄉(xiāng)一體、全市統(tǒng)籌、保險參與”的改革新路，力求破解老百姓“看病難、看病貴”難題。 3年來，從看不起病，到敢于走進醫(yī)院，與陳少梅一樣，越來越多的湛江城鄉(xiāng)居民均享醫(yī)療資源。 日前，南方日報《走讀廣東》全媒體報道組走進湛江，感受醫(yī)保改革給當?shù)匕傩站歪t(yī)帶來的變化，傾聽他們對醫(yī)保改革的期望。 ■改革者說 ●湛江醫(yī)保改革之所以能提高效率，主要是最大限度地整合了政府資源和市場資源 ●引入商業(yè)保險，是湛江醫(yī)保改革精髓中的精髓，實質(zhì)是用市場機制使醫(yī)保更具持續(xù)性和競爭性 ●引入商業(yè)保險，是改革之初最大的爭議，湛江拿出部分基金購買商業(yè)保險，其中的合法性和安全性令人質(zhì)疑 ●解決大病救助，一是優(yōu)化報銷結(jié)構(gòu)，通過調(diào)整小病報銷率，保證大病報銷；二是對大病實行分類保險 1、有病不再拖治 農(nóng)民長期不敢去看病，城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)保改革，使老百姓均享醫(yī)療資源，一些久拖的病終于可以治一治了 3月28日上午，湛江市農(nóng)墾中心醫(yī)院住院樓515房40床，53歲的陳少梅坐在病床上。她身體消瘦，臉色發(fā)黃，一言不發(fā)。 “媽媽一直身體不好，那時一直拖著?！睘榱苏疹櫮赣H，林真美從廣州辭工回家。她說，四五年來，母親一直肚子疼，但一直沒去醫(yī)院治療，“疼了，就吃點止痛藥，吃完再干活。” 陳少梅并非不想治病，而是確實看不起。她家的兩畝旱地背著6口人的吃飯重任，4個小孩中，有3人未完成義務(wù)教育就輟學。 2004年，湛江新農(nóng)合正式啟動。陳少梅回憶說，她和家人均加入新農(nóng)合，但報銷水平比較低，而且還是縣級統(tǒng)籌，看病報銷很不方便。 “隨便進一下醫(yī)院，肯定要花上幾百元?！标惿倜返膿鷳n并非孤例，當時全國普遍面臨的困境是，由于“看病貴，報銷低”，不少患病村民都不愿去醫(yī)院檢查，他們或自己找草藥治療，或去較實惠的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生站，治不好就熬著、拖著。 據(jù)湛江農(nóng)墾中心醫(yī)院統(tǒng)計，2008年，該院住院總?cè)藬?shù)13507人，但農(nóng)村居民只有389人，住院比例占2.8%。農(nóng)村人看不起病的情況嚴重，城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)的差距明顯。 2009年，湛江市決定將醫(yī)保改為全市統(tǒng)籌，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險并軌為城鄉(xiāng)醫(yī)保，并引入中國人民健康保險股份有限公司（以下簡稱人保公司）參與管理服務(wù)。在不增加政府投入、不增加參保居民繳費的前提下，使城鄉(xiāng)居民享受同樣的報銷待遇。 擔心因病拖垮家庭的農(nóng)民，在醫(yī)保改革上找到了希望。2011年12月，女兒在外打工有點積蓄后，陳少梅終于入院治療。此時，除去自費項目，她可以獲得50%的報銷。 “我們和城里人是一樣的福利??！”談起湛江醫(yī)改的變化，廉江高橋鎮(zhèn)村民李美南感慨地說，2011年，醫(yī)保為他減輕了近1萬元的負擔，久拖不治的病“終于可以治一治了”。 湛江農(nóng)墾中心醫(yī)院的統(tǒng)計顯示，從2009年到2011年，該院城鄉(xiāng)居民的住院人數(shù)先后從6906人增加到13112人，占住院總?cè)藬?shù)的比例提高到58.15%，比2008年增加近40倍?！稗r(nóng)村患者數(shù)量增長得多，說明看得起病的人多了?！痹撛狐h委書記李太東分析。 “此前，醫(yī)保的保障水平低，村民不敢去看病。醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化后，老百姓的醫(yī)療需求得到很大滿足?！比吮９菊拷行闹Ч究偨?jīng)理葉立堅告訴記者。 2、引入商業(yè)保險 在城鄉(xiāng)居民公平享受醫(yī)療服務(wù)的同時，市場機制的引入使醫(yī)保更具持續(xù)性和競爭性，醫(yī)療資源得到優(yōu)化配置 2011年底，陳少梅的膽囊被查出問題，第一次住院花了2萬多元。與幾年前相比，她感覺報銷方便多了?！爸苯幽枚矸葑C就可以減免”。 2012年3月28日中午，記者在湛江農(nóng)墾中心醫(yī)院結(jié)算大廳看到，一位工作人員輸入陳少梅的身份證號碼后，電腦系統(tǒng)自動減免報銷部分。 而在2009年前，廣東很多地區(qū)還停留在縣級統(tǒng)籌，到異地住院的報銷手續(xù)繁瑣，需要經(jīng)過村委會、合醫(yī)辦等層層審核。醫(yī)保由市級統(tǒng)籌甚至是全省統(tǒng)籌的呼聲漸高。 2009年，湛江醫(yī)保改為市級統(tǒng)籌，由市人力資源和社會保障局統(tǒng)一管理，全市183家定點醫(yī)院均可實時報銷。 在湛江社會保險基金管理局局長馮志強看來，醫(yī)保改革之所以能提高效率，主要是“最大限度地整合了政府資源和市場資源”。 馮志強說，醫(yī)保改革后，城鄉(xiāng)參保人數(shù)突然增加到540多萬，2011年更是達到631.2萬，而政府管理人員只有20多人，嚴重不足。 人保公司的參與，解決了政府的難題。湛江在醫(yī)保改革中的創(chuàng)新在于，從每個參保人中拿出10元購買商業(yè)保險。當參保人報銷額度超過2萬元后，由保險公司來按比例支付報銷費用。 記者在走訪中發(fā)現(xiàn)，每個定點醫(yī)院都設(shè)立了人保公司工作室，工作人員每天要對病房進行巡查，給患者介紹醫(yī)保知識，并檢查治病處方。 “專業(yè)管理隊員有200多人。”葉立堅告訴記者，公司對每一筆資金進行審核，確保醫(yī)?；鹩行褂?。 馮志強也表示，政府每年都要和保險公司一起，對醫(yī)院治病的處方等進行復核，請專家組對有爭議的費用進行鑒定。 醫(yī)?；鸬挠行褂?，提高了醫(yī)保報銷水平。據(jù)統(tǒng)計，目前，湛江全市政策范圍內(nèi)報銷比例70%，實際報銷比例達到58%。住院統(tǒng)籌基金人均報銷費用從2009年的1469元，提高到2011年的2066元。 馮志強認為，人保公司參與服務(wù)管理，是湛江市政府職能的有效轉(zhuǎn)變，既放大了醫(yī)保的社會效應(yīng)，又有效地減輕了政府壓力。 據(jù)保守估計，湛江每年節(jié)省的社保經(jīng)辦管理財政經(jīng)費支出達到600萬元以上。 值得一提的是，醫(yī)?；鸬挠行Ю?，使醫(yī)療資源得到優(yōu)化配置?！耙郧袄习傩湛床黄鸩?，很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院運作困難?！瘪T志強說，醫(yī)保改革3年來，全市住院率較改革前翻了約一倍，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院業(yè)務(wù)每年普遍增長約20%。 “政府講公平，企業(yè)重效益。”湛江市委書記劉小華表示，引入商業(yè)保險，是湛江醫(yī)保改革“精髓中的精髓”，實質(zhì)是用市場機制使醫(yī)保更具持續(xù)性和競爭性。 3、額外監(jiān)督機制 醫(yī)?；鸬氖罩Ш托箩t(yī)改密切相關(guān)，在治療處方、醫(yī)療費用的監(jiān)督方面，保險公司與醫(yī)院之間的博弈尤為激烈 在新農(nóng)合面臨“廣覆蓋、低水平”的難題時，湛江醫(yī)保的市場化改革并不容易。 馮志強坦言，引入商業(yè)保險作為湛江醫(yī)保改革的最大亮點，也是改革之初最大的爭議點。按照相關(guān)規(guī)定，社保資金必須實行封閉專用，而湛江卻拿出部分基金購買商業(yè)保險，其中的合法性和安全性令人質(zhì)疑。 實際上，早在2001年，湛江就在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保上先后引入兩家保險公司合作。但由于兩家公司管理不完善，連續(xù)虧本而先后退出。 3月29日，葉立堅在工作會議間隙接受南方日報記者的采訪。作為醫(yī)保改革的親歷者，他對湛江醫(yī)保改革的歷程記憶深刻。 “一開始每人就3元標準，卡得非常死，很難做?！被貞浧鸶母?，葉立堅坦言“付出很大”。他說，當時一位市領(lǐng)導的一句話，“這是一項復雜的民生工程，短期吃虧，長期吃不了虧”，讓他堅定了信心。 醫(yī)?；鸬氖罩Ш托箩t(yī)改密切相關(guān)，在治療處方、醫(yī)療費用的監(jiān)督方面，保險公司與醫(yī)院之間的博弈顯得尤為激烈。 “很多醫(yī)生都說，你憑什么監(jiān)督我啊，我以前就是這樣看病的！”湛江農(nóng)墾中心醫(yī)院醫(yī)保物價科科長羅培壽說，醫(yī)保改革剛推行的時候，很多醫(yī)生對“額外”的監(jiān)督很不習慣。 甚至，有衛(wèi)生部門也認為，醫(yī)療收費問題屬于行政部門管理，憑什么由商業(yè)保險公司來監(jiān)督？ 為了讓醫(yī)院等部門轉(zhuǎn)變認識，人保公司組織宣傳長達兩年。“隨著改革取得好的效果，這些聲音逐漸變小?！眲⑿∪A說。 記者走訪期間，馮志強透露，國家政策層面近期已有新規(guī)，允許合理使用醫(yī)保資金，用市場機制來解決大病救助等問題。 “現(xiàn)在看來，我們也不吃虧，品牌打響了。”葉立堅滿懷信心地說，3年來，在城鄉(xiāng)醫(yī)保方面，雖然人保公司的收支基本打平，還投入了很多人力物力，但公司擁有了幾百萬客戶，可以充分利用這個平臺發(fā)展其他業(yè)務(wù)，“每年至少有3萬人購買其他補充保險業(yè)務(wù)。” 葉立堅說，2009年至2010年，保險公司聯(lián)合社保局對縣以下醫(yī)院進行清算，發(fā)現(xiàn)不合理的費用高達6800萬元。2011年，清查的不合理醫(yī)療費降低到200萬元，有很大改善?！巴ㄟ^巡查監(jiān)督，醫(yī)療行為慢慢規(guī)范，這是無形的價值！” 劉小華認為，湛江醫(yī)保改革經(jīng)歷了一個不斷探索、統(tǒng)一思想認識、增強信心的艱難過程，改革中盡管遇到很多不同看法，只能說對新事物有個認識的過程，改革還需要不斷完善提升。 4 大病救助待解 真正讓老百姓致窮的，還是大病，湛江醫(yī)保改革與全國醫(yī)保面臨一樣的難題，大病救助水平仍然較低 陳少梅終于等來湛江醫(yī)保改革，可以在醫(yī)院尋找康復的希望。然而，由于病拖得太久，她被診斷出膽囊癌，一種很難治愈的頑癥。 在她病床邊的抽屜里，一打厚厚的治療清單顯示，她已是第五次住院，治療費用共計約5萬元。即使除去醫(yī)保報銷部分，她的家庭再也無力支撐。 “檢查費用能不能報？很多自費藥物能不能報？媽媽都決定放棄了……”病房里，女兒林真美哭了，蹲在地上哭得很大聲。 讓這個女孩無力支撐的是重大疾病。 3月28日下午，記者隨林真美來到她家。一家人住在不到20平方米的房內(nèi)，室內(nèi)地面坑坑洼洼，濕漉漉的空氣中散發(fā)一股霉味。一臺300元的二手電視機是家里最值錢的物品，還有一臺已經(jīng)無法運轉(zhuǎn)的VCD機。 林真美說，她的堂弟因腦腫瘤已經(jīng)休學，正等待做手術(shù)；她的父親右臉腫大，右手無力，“應(yīng)該也是良性腫瘤，手術(shù)切了就沒事?！彪S訪的醫(yī)生初步診斷說?！暗@種腫瘤很容易反復生長?！贬t(yī)生隨后把記者拉到一邊，悄悄地補充說。 湛江醫(yī)保改革為廣東欠發(fā)達地區(qū)探索了一條跨越之路。據(jù)了解，汕頭、肇慶等已經(jīng)開始試行醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化。根據(jù)廣東深化城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制改革目標，到今年年底，廣東將全面建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保險制度。 但它與全國醫(yī)保一樣面臨的難題是：大病救助水平仍然較低。 對此，葉立堅認為，在600多萬客戶里面，有很多人有其他參保需求，比如重大疾病保險，因此可以適當允許人保公司提供多元化、多層次的保險產(chǎn)品。 此外，在建設(shè)村定點衛(wèi)生站方便群眾門診報銷的同時，湛江近2000家衛(wèi)生站的監(jiān)管問題也隨之而來。“僅雷州就有500多個衛(wèi)生站，而鎮(zhèn)里只有兩三名相關(guān)工作人員，監(jiān)管確實是個問題?！?月28日傍晚，記者在雷州附城鎮(zhèn)卜扎村衛(wèi)生站走訪時，雷州市人社局副局長陳景光坦言。 葉立堅建議，只有做好對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，才能提高醫(yī)?；鸬氖褂眯省Ｋㄗh完善醫(yī)保管理系統(tǒng)，湛江可以對醫(yī)院的治療數(shù)據(jù)、醫(yī)療費用進行統(tǒng)計分析，以此作為湛江乃至全省制定科學報銷標準的一個參考。 劉小華認為，真正讓老百姓致窮的，還是大病。因此，在解決大病救助方面，一是可以優(yōu)化報銷結(jié)構(gòu)，通過調(diào)整傷風感冒等小病的報銷率，來保證大病的報銷；二是對大病實行分類保險。 記者完成采訪離開湛江時，陳少梅一家還在為重大疾病的治療費用愁苦不已，他們盼望著有一天能不用再為厚厚的自費藥單發(fā)愁。
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