外陰陰道炎癥引起的不孕 外陰陰道炎癥可為一般性或特異性感染，其中較為常見(jiàn)的為滴蟲(chóng)和真菌感染和細(xì)菌性陰道病。近幾年來(lái)性傳遞性疾病發(fā)生率逐年增加引人注目。

　　(原因)

　　1.滴蟲(chóng)和真菌感染。

　　2.性病感染 包括淋病、梅毒、沙眼衣原體/解脲支原體（UU)感染。性病毒感染包括巨細(xì)胞病毒(CMV)、免疫缺陷病毒(HIV)、單純皰疹病毒Ⅱ(HSVⅡ)、乳頭瘤病毒(HPV6，11，16，18)感染(尖銳濕疣)，此外，還有乙型肝炎病毒感染。

　　3.細(xì)菌性陰道病 病原菌包括:大腸桿菌、淋球菌、格特內(nèi)桿菌、沙門(mén)菌、志賀菌屬和嗜血桿菌等。

　　(陰道炎與不孕的關(guān)系)

　　 1.陰道是性交和精液的容受器官 陰道后穹窿池儲(chǔ)存精液和精子以便精子上游進(jìn)入宮頸和子宮。陰道內(nèi)環(huán)境受卵巢激素的影響，在排卵期呈弱堿性有利于精子的成活。而陰道炎癥時(shí)陰道內(nèi)環(huán)境不利于精子的成活，影響精子的活動(dòng)力和穿透力，減少了進(jìn)入宮頸和子宮腔內(nèi)精子數(shù)量，從而降低了受孕率。
 
　　2.現(xiàn)代生殖免疫學(xué)研究認(rèn)為，陰道是重要的生殖免疫器官，其間含有豐富的巨噬細(xì)胞和漿細(xì)胞可識(shí)別精子抗原和病原體，并分泌IgA、IgG。陰道炎時(shí)不同的抗原和病原體所誘發(fā)的抗體類(lèi)別和抗體滴度也不盡相同。已知正常陰道內(nèi)IgA/IgG之比為1:2，滴蟲(chóng)和大腸桿菌感染時(shí)陰道產(chǎn)生的IgG、IgA、IgM明顯增加，而IgE生成甚少。陰道炎時(shí)精子死亡和精子抗原的釋放，促進(jìn)了陰道內(nèi)抗精子抗體的產(chǎn)生，其抗體滴定度明顯增加直接影響了精子的成活率、活動(dòng)力和穿透力，并降低受孕力。
 
　　3.陰道炎時(shí)細(xì)菌和病毒產(chǎn)生的內(nèi)毒素(LPS)可誘發(fā)巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞生成誘生型一氧化氮合成酶(NOS)并產(chǎn)生一氧化氮(NO)。NO作為局部細(xì)胞毒因子可殺滅精子和抑制精子的活動(dòng)力而致不孕。

　　(臨床表現(xiàn))

　　外陰陰道粘膜充血、紅腫，斑點(diǎn)狀出血和白帶增多，陰道內(nèi)分泌物的性狀和感染的病原體的類(lèi)別有關(guān)。滴蟲(chóng)感染之白帶特點(diǎn)為稀薄、黃綠、泡沫狀伴有腥臭味。真菌感染之白帶則為膜狀或豆渣狀，粘膜下點(diǎn)狀出血伴有嚴(yán)重的局部瘙癢。細(xì)菌性陰道炎白帶以灰白色、均質(zhì)狀并帶有難聞腥臭味為特征。淋菌感染為乳白色或黃白色無(wú)嗅粘稠膿性白帶，并伴有尿道旁腺和前庭大腺炎。初發(fā)梅毒可呈現(xiàn)外陰部粘膜無(wú)痛性硬下疳。皰疹性病灶提示腺病毒感染。尖銳濕疣則為乳頭瘤病毒感染所致，臨床表現(xiàn)為外陰部、大小陰唇內(nèi)側(cè)、陰道下1/3和肛門(mén)周?chē)纳⒃谛曰蛎芗匀轭^狀或菜化狀贅生物，伴有瘙癢、疼痛、性交出血和其它性病。

　?。墼\斷］

　　1.病史、癥狀和體征。
 
　　2.微生物學(xué)檢查 包括細(xì)菌、病毒、原蟲(chóng)、螺旋體、CT、UU涂片染色檢查，細(xì)菌和病毒培養(yǎng)、血清學(xué)和免疫學(xué)檢查。已知，細(xì)菌性陰道病(BV)分泌物中出現(xiàn)特征性的線索細(xì)胞，pH＞4.5，氫氧化鉀試驗(yàn)(+)和脯氨酸氨肽酶(+)。 值得指出的是，現(xiàn)代先進(jìn)的細(xì)胞和分子生物學(xué)檢測(cè)方法如多聚酶鏈反應(yīng)(PCR)蛋白印跡(protein blot)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)和單克隆抗體檢測(cè)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，為準(zhǔn)確而及時(shí)地診斷婦科感染性疾病提供了有效的手段。

　　 3.組織病理學(xué)檢查 某些特異性感染病灶，為確定其病因和病理改變應(yīng)進(jìn)行組織學(xué)檢查。如結(jié)核、阿米巴、梅毒、尖銳濕疣等。尖銳濕疣的病理特征為鱗狀上皮乳頭狀增生、棘細(xì)胞層肥厚和細(xì)胞異形型，即呈現(xiàn)典型的挖空細(xì)胞(koilocyte)特征。棘細(xì)胞核染色深而不規(guī)則，核周?chē)鸀闄E圓形空白區(qū)，該區(qū)PAS染色(-)。電鏡下，挖空區(qū)內(nèi)糖原顆粒和細(xì)胞器缺失，僅有少量核糖體。核染色質(zhì)凝集，核內(nèi)可見(jiàn)病毒顆粒。免疫組化和原位PCR技術(shù)可對(duì)HPV細(xì)胞內(nèi)定位診斷。
　　 4.陰道功能學(xué)檢查 包括精子細(xì)胞生物學(xué)和陰道生殖免疫學(xué)兩方面。

　　(1)精子細(xì)胞生物學(xué)檢查:性交后試驗(yàn)(Smis-Huhner test)，詳見(jiàn)宮頸性不孕節(jié)。
 
　　(2)生殖免疫學(xué)檢查:包括陰道分泌物中細(xì)胞免疫學(xué)(巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞分群)和體液免疫學(xué)(CD50,IgG,IgA,IgM)，精子抗原、抗精子抗體的測(cè)定。
 
　　(3)血清學(xué)檢查:包括對(duì)某些細(xì)胞和病毒感染性疾病血清抗原和抗體的檢測(cè)，如抗內(nèi)膜抗體、抗HIV抗體、肝炎病毒抗原和抗體檢測(cè)，以及血清精子制動(dòng)試驗(yàn)、精子凝集試驗(yàn)和自身精子免疫試驗(yàn)等。

　?。壑委煟?以病原體不同選擇敏感而有效的藥物治療:

 　　1.滴蟲(chóng) （1)甲硝唑(滅滴靈):0.2g，一日3次，共7日，口服并陰道內(nèi)置入。 (2)曲古霉素(trichomycin):10萬(wàn)-20萬(wàn)U，一日2次，共7日，口服并陰道內(nèi)置入。 (3)他咪唑（timidazole):2g，一次口服。

　　2.沙眼衣原體感染 （1）米諾環(huán)素(二甲胺四環(huán)素，minocyclin):0.1g，一日2次，共7日。 (2)紅霉素:0.5g，每日一次，共7日。 (3)阿奇霉素(阿齊紅霉素，azithromycin):1.0g，一次口服。 (4)多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素，doxycyd1in):0.1g，一日2次，共7日。 妊娠期感染禁用四環(huán)素等胎毒性抗生素。

　　3.支原體感染 可用淋必治、鏈霉素、四環(huán)素、紅霉素、林可霉素和強(qiáng)力霉素。

　　4.細(xì)菌性陰道病 可用滅滴靈(口服和局部灌洗)、林可霉素。

　　5.真菌感染 可于局部堿性溶液灌洗后涂布制霉菌素、克霉唑、達(dá)可寧、酮康唑、益康唑、氟胞嘧啶，陰道內(nèi)置入妥善或黛衛(wèi)凝膠?？诜幬锇ㄖ泼咕?nystatine)20萬(wàn)U，一日2次，共14日;或斯皮仁諾，每次0.2g，一日2次，共2日。最新生產(chǎn)的凱尼汀(canesten)為廣譜抗真菌藥物克霉唑的新制劑，每片含克霉唑500mg，置于陰道穹窿，一次即可，治愈率達(dá)80%-100%。此藥可用于孕婦，可有效地減少新生兒真菌感染的發(fā)病率。

　　6.淋病 (1)普魯卡因青霉素：80萬(wàn)U，靜滴，一日1次，共5日。 (2)大觀霉素(壯觀霉素，spectinomycin)：4g，一次肌注。 (3)菌必治，(ceftrixone)：1g，加入4ml利多卡因溶液中一次肌注。 (4)氟哌酸/氟嗪酸(norfloxacin/OFLX)：0.2g，一日3次，共14日，口服。

　　7.尖銳濕疣 局部病灶予激光或冷凍治療后涂以25%疣必治(足葉草脂)5%5-FU軟膏，或肽丁胺霜，或阿糖胞苷/聚肌胞苷溶液濕敷。

　　8.性病毒感染(HSVⅡ,CMV)局部用藥為10%聚乙烯酐碘酮軟膏和3%無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷軟膏。全身用藥包括阿糖胞苷(cytarabin)、無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷(acyclovir)、聚肌胞苷和干擾素等。

　　9.艾滋病 (1)抗病毒藥物:①疊氮胸苷(azidothymidine,AZT)；②三氮唑核苷（ribavirin)0.2g，8小時(shí)一次，口服;③蘇拉明(suramine)0.2g，靜注，并于此后第4，8，15，22,29,36天各靜注1g，總量6.2g;④阿糖胞苷1-2mg/(kg·d)，加入液體中靜滴共5天。 (2)免疫增效劑和細(xì)胞因子:包括干擾素、白介素-Ⅱ、轉(zhuǎn)移因子、甘草甜素、免疫球蛋白和異丙肌苷(isoprinosine)。

　　　 (預(yù)后) 外生殖器炎癥經(jīng)及時(shí)而有效的治療仍可獲妊娠，但值得指出的是陰道內(nèi)細(xì)菌和性病毒感染常向上蔓延而致宮腔內(nèi)感染，一經(jīng)妊娠則可經(jīng)胎盤(pán)垂直感染胎兒并致畸，尤見(jiàn)于孕早期風(fēng)疹病毒、CMV、HSV和HIV感染者。有人提出孕晚期生殖道性病毒感染未愈者應(yīng)行剖宮產(chǎn)分娩以防感染胎兒。